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Qualitätsvertrag postoperatives Delir - Delir

Qualitätsvertrag postoperatives Delir

Was ist der Qualitätsvertrag postoperatives Delir?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Mai 2017 als höchstes Entscheidungsgremium im deutschen Gesundheitswesen den Qualitätsvertrag (QV) als neues Instrument zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Deutschland bewilligt, hierunter fällt auch der Qualitätsvertrag postoperatives Delir.

„Ziel des Instruments der Qualitätsverträge ist zu erproben, ob sich durch die Vereinbarung von Anreizen im Zusammenhang mit höherwertigen Qualitätsanforderungen eine Verbesserung der stationären Versorgung erreichen lässt.“§ 110a SGB V, Quelle: IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) https://iqtig.org/qs-instrumente/qualitaetsvertraege/
Der G-BA hat vier stationäre Leistungsbereiche definiert, für die das neue Instrument des QV evaluiert werden soll. Einer dieser vier Leistungsbereiche ist die „Prävention des postoperativen Delirs bei der Versorgung älterer Patientinnen und Patienten“.

Die Charité Universitätsmedizin Berlin hat am 01.04.2020 als erste Universitätsklinik in der Bundesrepublik Deutschland den Qualitätsvertrag Prävention des postoperativen Delirs bei der Versorgung älterer Patientinnen und Patienten (Kurztitel: QV-POD) für gesetzlich Krankenversicherte der BARMER Krankenkasse abgeschlossen. Seit Vertragsabschluss sind weitere gesetzliche Krankenkassen dem Vertrag beigetreten (hkk, KKH, DAK).

Das postoperative Delir (POD) ist eine akute Organfunktionsstörung des Gehirns. Die Inzidenz variiert je nach betrachteter chirurgischer Kohorte zwischen 5-50%. Patienten jeder Altersgruppe können vom POD betroffen sein. Bei über 16 Mio. chirurgischen Eingriffen in Deutschland hat das POD eine hohe Relevanz. Nach einem postoperativem Delir erleiden 5% bis 15% der Patienten eine neue oder aggravierte Beeinträchtigung ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit. Ältere Patienten, bei denen mehr als ein Drittel aller operativen Eingriffe durchgeführt werden, sind durch prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren besonders vulnerabel für POD. Eine effektive Voraussetzung zur Risikoreduktion von POD, ist die Messung von POD, damit es frühzeitig erkannt und die Ursache diagnostiziert werden kann. Die frühzeitige evidenzbasierte, leitlinienkonforme Therapie ist outcomerelevant.

Patient*innen, die von postoperativem Delir betroffen sind, haben einen hohen Leidensdruck, ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und erleiden häufiger Komplikationen. In der 2017 publizierten europäischen Leitlinie zur Prävention des postoperativen Delirs (ESA-Giudeline, Aldecoa et al. EJA, 2017) sind Qualitätsanforderungen für eine bestmögliche Versorgung formuliert worden. Alle evidenzbasierten Empfehlungen aus der ESA-Guideline und der S3-Leitlinie für Delir, Analgesie und Sedierungsmanagement sind in ein holistisches Behandlungskonzept überführt, welches im Qualitätsvertrag postoperatives Delir der Charité-Universitätsmedizin Berlin bereichsübergreifend festgelegt ist. Bereichsübergreifend bedeutet in diesem Kontext, dass für jeden Bereich den Patient*innen während eines stationären Aufenthaltes durchlaufen müssen, nichtmedikamentöse Präventionsmaßnahmen festgelegt sind und umgesetzt werden. Egal, ob der Patient in der Anästhesiologischen Ambulanz, im OP, im Aufwachraum, auf der Intensivstation/Überwachungsstation oder auf der Normalstation ist: überall kommen bereichsspezifische Präventionsmaßnahmen zum Einsatz.

Präventionsmaßnahmen bei der Basisuntersuchung

Die Zielgruppe im Qualitätsvertrag postoperatives Delir beinhaltet alle stationären (bei den gesetzlich versicherten Vertragspartner-Krankenkassen-Versicherte) Patient*innen, die >/=70 Jahre alt sind und sich einer Operation jeder Dringlichkeitsstufe unterziehen müssen und dem Qualitätsvertrag “Prävention des postoperativen Delirs bei der Versorgung älterer Patientinnen und Patienten* zustimmen.

In den unterschiedlichen stationären Bereichen erfahren die Patient*innen alle Vorzüge der nichtmedikamentösen Präventionsmaßnahmen. Bereits in der Basisuntersuchung werden gemäß den Empfehlungen der europäischen Leitlinie (ESA-Guideline, 2017) kognitive, funktionelle und mentale Funktionen gemessen, prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren des Delirs erfagt und dokumentiert. Diese Untersuchungen werden routinemäßig von einem spezialisierten Team unserer Abteilung durchgeführt.

Unsere Basisuntersuchung ist im Berliner Erfassungsbogen (Quelle: Birkelbach et al. Warum und wie sollte ich Frailty erfassen? – ein Ansatz für die Anästhesieambulanz. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2017; 52(11/12): 765-776 DOI: 10.1055/s-0043-104682,) zusammengestellt und umfasst eine modifizierte Frailty-Bewertung nach Fried mit Fragen zu ungewolltem Gewichtsverlust, Müdigkeit, körperlicher Aktivität, gemessen anhand von metabolischen Äquivalenten (MET), Messung der Handkraft mit einem Dynamometer und Messung der Ganggeschwindigkeit Darüber hinaus wird zu Beginn der Studie der Timed Up and Go Test durchgeführt und das Sturzrisiko der Patienten abgefragt. Die soziale Situation wird mit einem von Nikolaus et al. erstellten Fragebogen (SOS-I) erfasst; der Nikotinkonsum mit dem Heaviness of Smoking Index (HSI) und der Alkoholkonsum mit dem Alcohol use Disorders Identification Test – Consumption Items (AUDIT-C) werden ebenfalls mit einem spezifischen Fragebogen erfasst. Darüber hinaus werden die Bewertung einer bestehenden Polypharmazie und die Überprüfung auf anticholinerge Medikamente, der Gesundheitsfragebogen (PHQ-8) und ein kognitiver Minitest (Test zum Zeichnen einer Uhr, Abfrage von 3 Wörtern, an die sich der Patient erinnern soll) einbezogen. Das Screening auf postoperatives Delir wird in diesem Setting mit der Nursing Delirium Screening Scale (NU-DESC) durchgeführt. Angst oder Stress werden mit dem Selbstbewertungsinstrument Faces Anxiety Scale (FAS) und Schmerzen mit der numerischen Ratingskala (NRS-V) gemessen. Die Überprüfung der prädisponierenden und auslösenden Risikofaktoren und die Dokumentation aller Risikofaktoren erfolgt bei der Basisbeurteilung.

Weiteres Informationsmaterial zum Qualitätsvertrag postoperatives Delir und zur Prävention des Postoperativen Delirs steht Patient*innen und Angehörige als Video, Audio, PDF oder Flyer in der Ambulenz zur Verfügung. Sprechen Sie uns an.

Postoperative Präventionsmaßnahme

An jedem Campus (CCM, CBF, CVK) der Charité Universitätsmedizin Berlin ist das Delir-Experten-Support-Team 24/7 erreichbar. Das Delir-Experten-Support-Team besteht aus geschultem Fachpersonal (Ärzte und Pflegekräfte), die auf den Stationen (Normalstation und ITS) mindestens zweimal täglich bei Patient*innen des QV-POD am Patientenbett Visiten durchführen. Die Inhalte der Visiten werden im digitalen Patientendatenbank-Managementsystem (PDMS) dokumentiert. Das digitale Programm ermöglicht den Datenaustausch mit dem POD-Dokumentationsbogen, so dass Scores (validierte Delirium-Screening-Scores, Schmerz-Scores, Angst-Score) direkt in den POD-Dokumentationsbogen übernommen werden können und eine transparente Dokumentation für behandelnde Ärzt*innen und medizinisches Personal nachvollziehbar abgebildet wird. Im OP-Setting und postoperativ im Aufwachraum bzw. auf der Intensivstation sind alle nicht-pharmakologischen Präventionsmaßnahmen bereits Teil des Standardverfahrens und werden in den Protokollen dieser Bereiche (OP/Intensivstation/Aufwachraum) abgebildet und dokumentiert. Für den QV-POD ist ein eigens dafür gestaltetes Formular im PDMS verfügbar.

Die nicht-pharmakoogischen Präventionsmaßnahmen während des postoperativen stationären Aufenthaltes auf der Normalstation bzw. auf der Intensivstation sind in fünf Bereiche unterteilt:

1. Delirium-Screening mit validierten Screeninginstrumenten mind. 1x pro Schicht bis zum 5. postoperativen Tag
2. Schmerz-Stress-Angst-Screening
3. Stimulation der Kognition und Unterstützung des zirkadianen Rhythmus
4. Ernährung und Mobilisierung und
5. Verweilkatheter und externe Geräte.


Jedes auffällige Delirscreening (NU-DESC >/= 2 Punkte) wird von ärztlichen Mitarbeitenden des Delir-Experten-Support-Teams anhand der DSM-5 Kriterien geprüft. Liegt ein Delir beim Patienten/bei der Patientin vor, werden sofort diagnostische Maßnahmen eingeleitet. Die möglichen Auslöser werden strukturiert analysiert. Nach Feststellung der Ursache(n) für das Delir wird in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den behandelnden chirurgischen Abteilungen die Behandlung der Ursachen besprochen und die Therapie unmittelbar eingeleitet.

Nachuntersuchung

Bei einem Delir handelt es sich um einen akuten Zustand von Aufmerksamkeitsstörungen, Bewusstseinsstörung und Denkstörungen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt lassen sich langfristige kognitive Beeinträchtigungen, die nach einem Delir auftreten können, jedoch nicht ausschließen. Um eventuelle Veränderungen der Gedächtnisfunktion und der psychischen Stabilität festzustellen, erfolgt bei Patient*innen, die von einem Delir betroffen waren, eine Nachuntersuchung (Follow-up Untersuchung). Die Teilnahme an der Nachuntersuchung ist für Patient*innen freiwillig und wird von unserem Expertenteam auf Wunsch der Patient*innen angeboten. Die Nachuntersuchung findet per Telefoninterview oder Videosprechstunde statt, so dass die Patient*innen bequem von Zuhause aus teilnehmen können.

Mit Hilfe des dabei angewendeten neuropsychologischen Testverfahrens und der zusätzlichen Fragebögen, die von Patient*innen ausgefüllt werden, können Hinweise auf eine kognitive Beeinträchtigung festgestellt werden.

Patient*innen, bei denen Hinweise für kognitive Beeinträchtigungen festgestellt werden, erhalten die Adressen und Kontaktdaten zu Gedächtnissprechstunden in Nähe ihres Wohnumfeldes. Dieser Service unseres Support-Teams soll helfen, betroffenen Patient*innen nach ihrem Krankenhausaufenthalt die Weiterbehandlung kognitiver Beeinträchtigungen im ambulanten Sektor zu ermöglichen. Patient*innen und Angehörige haben so die Möglichkeit sich bei der Gedächtnissprechstunde in ihrer Nähe zu melden und einen Termin zu vereinbaren, damit ihnen professionelle Hilfe angeboten werden kann.

Die neuropsychlogische Testung beinhaltet nicht nur explizite Gedächtnisaufgaben, sondern erfragt ebenso das psychische Wohlbefinden, die körperliche und geistige Funktionalität im Alltag und die Selbstreflexion, also Einschätzung des eigenen Gedächtniszustandes. Anschließend an das (Video-)Telefonat werden die Patient*innen gebeten, den zweiten Teil der Testung in Form von Fragebögen selbstständig Zuhause auszufüllen und an unser Expertenteam zurückzusenden. Beide Anteile der neuropsychologischen Testung (das Telefoninterview und die Fragebögen) werden von der Neuropsychologin unseres Expertenteams ausgewertet. Auf dieser Grundlage kann eine Einschätzung erfolgen, ob Hinweise auf eine kognitive Beeinträchtigung vorliegen. Das Ergebnis der neuropsychologischen Testung erhalten Sie als Einschätzung in einem schriftlichen Befund von unserem Expertenteam.

Information für Vertragspartner: Qualitätsvertrag postoperatives Delir

Der Qualitätsvertrag „Prävention des postoperativen Delirs“ (QV-POD) ist ein Versorgungskonzept in der stationären Routineversorgung von chirurgischen Patienten, die 70 Jahre oder älter sind.  Das Ziel ist, durch Präventionsmaßnahmen die Inzidenz von POD zu reduzieren und die Dauer von POD zu verkürzen.  

Die Charité Universitätsmedizin Berlin ist das erste Krankenhaus in Deutschland, welches seinen Patienten das Angebot einer verbesserten Vorbeugung und Therapie des Delirs machen kann. An diesem Programm beteiligen sich folgende gesetzliche Krankenkassen: BARMER, Handelskrankenkasse (hkk), Kaufmännische Krankenkasse (KKH) und Deutsche Arbeitnehmer-Krankenkasse (DAK, BKK Gesundheit).

Die Zusammenarbeit zwischen diesen Leistungsträgern und der Charité Universitätsmedizin Berlin bietet ein hochwertiges und innovatives Versorgungskonzept. Das gemeinsame Ziel ist das delirarme Krankenhaus. So werden nicht nur der Patientenkomfort erhöht, sondern negative Auswirkungen eines Delirs wie erhöhte Komplikationsraten, Pflegebedürftigkeit, Morbidität, Mortalität, verlängerte Krankenhausverweildauer und Rehospitalisierung vermieden.

Wenn Sie als Versicherer an einem Qualitätsvertrag mit der Charité – Universitätsmedizin Berlin interessiert sind, können Sie uns gerne kontaktieren. Weitere Informationen zum Qualitätsvertrag erhalten Sie beim Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)https://iqtig.org/qs-instrumente/qualitaetsvertraege/). 
Auf der Website des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten sie genauere Informationen zu den definierten Leistungsbereichen (https://www.g-ba.de/themen/qualitaetssicherung/weitere-bereiche/leistungsbereiche-qualitaetsvertraege/)